今回のテーマは「生殖補助医療における精子選択技術」:メルマガ
1zai-akari8月のメールマガジンをお送りします。中級実力認定会の英語の問題としても紹介しましたが、今回のテーマはコクランレビューから生殖補助医療における高度な精子選別技術方法についてです。
卵子もしくは胚の選択はある程度確立されてきたように思いますが、数多くの精子からただ一つの精子を顕微鏡下で選択することについてはみなさん悩まれていることと思います。今回はコクランレビューからの紹介です。種々の方法が報告され臨床適用されていますが、唯一これならという方法は残念ながらないようです。患者背景の差異のみならず同一患者においても時期が異なるだけで違う結果が出てしまう不妊治療の難しさなのでしょう。医学的には、ある医学的処置が患者に不利益にならない限り、医師の裁量に基づき適用されるのが一般的であり、それを否定することは誰にもできません。治療がうまくいかない場合にはいずれかの方法が適用されるのでしょう。胚培養士としてはこれらの方法の特徴を知識として持っておくことは重要と思います。これからもエビデンスの高い試験が行われ、確度の高い方法確立に向かうことを願うばかりです。
Lepine S. et.al., Advanced sperm selection techniques for assisted reproduction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 7. Art. No.: CD010461. DOI: 10.1002/14651858.CD010461.pub3.
タイトル：
生殖補助医療における高度な精子選別技術（総説）
背景：
体外受精（IVF）や顕微授精（ICSI）を含む生殖補助医療（ART）は、受精と妊娠の確率を高めるために配偶子を結合させる。高度な精子選択技術はARTにおいてますます採用されるようになってきており、最も一般的なのは顕微授精を利用する周期である。高度な精子選択技術は、DNAの完全性が高く、構造的に無傷で成熟した精子が授精用に選択される確率を向上させるために提案されている。その戦略には、表面電荷による選別、精子のアポトーシス、精子の複屈折、ヒアルロン酸への結合能力、超高倍率下での精子の形態などが含まれる。これらの技術はARTの結果を改善することを目的としている。
目的：
高度な精子選択技術のART結果に対する有効性と安全性を評価すること。
論文検索方法：
電子データベース（Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register, CENTRAL via the Cochrane Register of Studies Online, MEDLINE, Embase, PsycINFO, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); trials registers (ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials, and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform); conference abstracts (Web of Knowledge); and grey literature (OpenGrey)から関連する無作為化対照試験（RCT）を系統的に検索した。組み入れられた研究の参考文献リストおよび類似のレビューを手作業で検索した。検索は2018年6月に実施した。
論文選択基準：
我々は、先進的精子選択法と標準的な体外受精、顕微授精、またはその他の技術を比較したRCTを対象とした。卵細胞質内形態選択精子注入法（IMSI）については、別のコクラン・レビューの対象であるため除外した。主要評価項目は、無作為に割り付けられた女性1人あたりの生児出生と流産であった。副次的転帰として、無作為に割り付けられた女性1人あたりの臨床的妊娠を測定した。副次的有害事象として、臨床妊娠1例あたりの流産および胎児異常が調査された。
データの収集と分析方法：
2名のレビュー著者が独立して研究の適格性とバイアスリスクを評価し、データを抽出した。意見の相違は3人目のレビュー著者に相談して解決した。不明な点は研究責任者と相談して解決した。リスク比（RR）を95％信頼区間（CI）とともに算出した。複数の研究を固定効果モデルを用いて組み合わせた。GRADE法を用いてエビデンスの質を評価した。
主要な結果：
8件のRCT（女性4147人）を対象とした。エビデンスの質は非常に低いものから低いものまでの範囲であった。主な限界は、不正確さ、成績バイアス、脱落バイアスであった。
・ヒアルロン酸選択精子-卵細胞質内精子注入法（HA-ICSI）と顕微授精の比較
2つのRCTが、生児出産に対するHA-ICSIと顕微授精の効果を比較した。エビデンスの質は低かった。群間にほとんど差がない可能性がある：生児出産の確率は、顕微授精では25％であったのに対し、HA-ICSIでは24.5％～31％であった（RR 1.09、95％CI 0.97～1.23、女性2903人、I2 = 0％、低品質エビデンス）。3つのRCTが流産について報告している。HA-ICSIはランダムに割り付けられた女性1人当たりの流産を減少させる可能性がある： 無作為に割り付けられた女性1人当たりの流産の確率は、ICSIでは7％であったのに対し、HA-ICSIでは3～6％であった（RR 0.61、95％CI 0.45～0.83、女性3005人、I2 = 0％、低品質エビデンス）。臨床妊娠1人当たりの流産の確率は、ICSIでは20％であったのに対し、HA-ICSIでは9～16％であった（RR 0.62、95％CI 0.46～0.82、女性1065人、I2 = 0％、低品質エビデンス）。4件のRCTが臨床的妊娠について報告している。ICSIによる妊娠の確率は37％であったのに対し、HA-ICSIによる妊娠の確率は34％～40％であった（RR 1.00、95％CI 0.92～1.09、女性3492人、I2 = 0％、低品質エビデンス）。
・HA-ICSIとSpermSlowの比較
1つのRCTがHA-ICSIとSpermSlowを比較した。エビデンスの質は非常に低かった。我々は、HA-ICSIがSpermSlow（RR 1.13、95% CI 0.64から2.01、100人の女性）または臨床妊娠（RR 1.05、95% CI 0.66から1.68、100人の女性）と比較して、生児出産を改善するかどうかは不明である。HA-ICSIが女性1人当たりの流産（RR 0.80、95％CI 0.23〜2.81、女性100人）または臨床妊娠1人当たりの流産（RR 0.76、95％CI 0.24〜2.44、女性41人）を減少させるかどうかは不明である。
・磁気活性化細胞選別（MACS）と顕微授精の比較
MACSと顕微授精を比較したRCTは、生児出産で1件、臨床妊娠で3件、流産で2件であった。エビデンスの質は非常に低かった。MACSが生児出産（RR 1.95、95％CI 0.89～4.29、女性62人）または臨床妊娠（RR 1.05、95％CI 0.84～1.31、女性413人、I2 = 81％）を改善するかどうかは不明である。また、MACSが女性1人当たりの流産（RR 0.95、95％CI 0.16～5.63、女性150人、I2＝0％）または臨床妊娠（RR 0.51、95％CI 0.09～2.82、女性53人、I2＝0％）を減少させるかどうかは不明である。
・ゼータ精子選択と顕微授精の比較
1件のRCTがZeta精子選択を評価している。エビデンスの質は非常に低かった。生児出産（RR 2.48、95％CI 1.34～4.56、203人の女性）または臨床的妊娠（RR 1.82、95％CI 1.20～2.75、203人の女性）に対するゼータ精子選択の効果については不明である。また、ゼータ精子選択が女性1人当たりの流産（RR 0.73、95％CI 0.16～3.37、203人の女性）または臨床妊娠（RR 0.41、95％CI 0.10～1.68、1RCT、62人の女性）を減少させるかどうかは不明である。
・MACSとHA-ICSIの比較
1件のRCTがMACSとHA-ICSIを比較した。この研究では生児出生については報告していない。エビデンスの質は非常に低かった。女性1人あたりの流産（RR 1.52、95％CI 0.10～23.35、女性78人）または臨床妊娠1回あたりの流産（RR 1.06、95％CI 0.07～15.64、女性37人）に対する影響については不明である。また、臨床的妊娠（RR 1.44、95％CI 0.91～2.27、78人）に対する影響も不明である。
著者の総括：
ヒアルロン酸結合によって選択された精子は、生児出産や臨床的妊娠にはほとんどあるいはまったく影響を及ぼさないが、流産を減少させる可能性があることを示す証拠がある。主にこの介入に関するエビデンスの質が非常に低いため、生児出生、臨床的妊娠、流産に対するZeta精子選択の効果については不明である。これらの高度な精子選択法のいずれかを日常診療で使用することを推奨できるかどうかを評価するためには、特定された進行中の研究からのデータを含む、さらなる質の高い研究が必要である。
胚培養士実力認定会
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